Formularz online zgłoszenia szkody całkowitej

zgłoś awarię on-line:

Dane polisy

Dane właściciela

Dane pojazdu

Dodatkowe informacje

Zgłoszenie zostało przyjęte

Dane polisy:

Numer polisy GAP

Data szkody

Numer polisy OC / AC

Zakład ubezpieczeń, który przyznał odszkodowanie OC / AC

Wartość pojazdu przyjęta przez ubezpieczyciela OC / AC do rozliczenia szkody

Wartość pozostałości pojazdu

Krok 1 z 4

Dane właściciela/ leasingodawcy:

Nazwa

Imię

Nazwisko

Ulica

Numer

lok.

Kod pocztowy

Miejscowość

PESEL lub NIP

Telefon

Adres e-mail

Dane współwłaściciela/ leasingobiorcy/ użytkownika pojazdu(pola nieobowiązkowe)

Nazwa

Imię

Nazwisko

Ulica

Numer

lok.

Kod pocztowy

Miejscowość

PESEL lub NIP

Telefon

Adres e-mail

Krok 2 z 4

Dane pojazdu

Marka

Model

Numer nadwozia

Numer rejestracyjny

Stan licznika (km)

Krok 3 z 4

Dodatkowe informacje:

Miejsce zdarzenia

Krótki opis zdarzenia

Właściciel konta

Nr rachunku bankowego

Dołącz skan lub zdjęcie:

Polisy OC/AC
Dowodu rejestracyjnego pojazdu
Faktury zakupu pojazdu
Dokumentu potwierdzającego szkodę całkowitą pojazdu sporządzonego przez Ubezpieczyciela OC/AC
Decyzji o wysokości przyznanego odszkodowania od Ubezpieczyciela OC/AC – rozliczenie szkody
Wyceny wartości rynkowej pojazdu na dzień szkody sporządzonej przez Ubezpieczyciela OC/AC
Kalkulacji naprawy pojazdu sporządzonej przez Ubezpieczyciela OC/AC

Oświadczam, że podane informacje są zgodne z prawdą i że z tytułu szkody nie otrzymałam(-em) odszkodowania z innego Zakładu Ubezpieczeń, w zakresie ubezpieczenia od straty finansowej (GAP), jak również nie czynię starań, aby takie odszkodowanie uzyskać.

Krok 4 z 4

Zgłoszenie szkody całkowitej

Formularz online zgłoszenia szkody całkowitej

zgłoś awarię on-line:

Wiadomość